司美替尼的用法用量

司美替尼(Selumetinib)是一种抗肿瘤药物，属于丝裂原活化细胞外信号调节激酶MEK1和MEK2的抑制剂。用于治疗2岁及以上患有1型神经纤维瘤病(NF1)且有症状、无法手术的丛状神经纤维瘤的儿科患者（被FDA指定为孤儿药）。

司美替尼(Selumetinib)的用药指南

1、给药前筛查

（1）、用药前通过超声心动图评估射血分数。

（2）、用药前进行全面的眼科检查。

（3）、用药前获取血清肌酸激酶(CK)浓度。

（4）、确认有生育潜力的女性的妊娠状态。

2、患者监测

（1）、治疗第一年每3个月通过超声心动图评估射血分数，之后每6个月评估一次，并根据临床需要进行评估。

（2）、在治疗期间定期进行全面的眼科检查。

（3）、监测严重的皮肤皮疹。

（4）、在治疗期间定期获取血清CK浓度，并根据临床需要进行。

（5）、对于接受维生素K拮抗剂或抗血小板药物的患者，更频繁地监测INR或凝血酶原时间，并根据临床需要调整维生素K拮抗剂或抗血小板药物的剂量。

3、其他注意事项

司美替尼(Selumetinib)10mg和25mg胶囊分别含有32mg和36mg维生素E作为辅料。由于维生素E可抑制血小板聚集并拮抗维生素K依赖性凝血因子，因此不推荐在司美替尼治疗期间补充维生素E，如果每日总维生素E摄入量（包括司美替尼胶囊中的维生素E量）超过每日维生素E的推荐或安全限量。

4、给药方法

空腹，每日两次（大约间隔12小时）。用整杯水整粒吞服胶囊；请勿咀嚼、溶解或打开胶囊。

5、漏服处理

如果漏服时间≤6小时，患者或护理人员应尽快补服漏服的剂量。如果漏服时间>6小时，则跳过该次剂量，在下次常规给药时间服用下一剂。

6、呕吐处理

如果给药后发生呕吐，请勿补充剂量；按原定时间服用下一次剂量。

司美替尼(Selumetinib)推荐剂量

≥2岁的患者，根据体表面积计算用药：每次25mg/m²，每日两次。持续治疗直至疾病进展或出现不可接受的毒性。

基于体表面积(BSA)的推荐剂量计算：

BSA<0.55m²：剂量尚未确定。

BSA0.55–0.69m²：早晨20mg，晚上10mg。

BSA0.70–0.89m²：20mg，每日两次。

BSA0.90–1.09m²：25mg，每日两次。

BSA1.10–1.29m²：30mg，每日两次。

BSA1.30–1.49m²：35mg，每日两次。

BSA1.50–1.69m²：40mg，每日两次。

BSA1.70–1.89m²：45mg，每日两次。

BSA≥1.90m²：50mg，每日两次。

司美替尼(Selumetinib)毒性剂量调整

如果在司美替尼治疗期间发生不良反应，可能需要暂时中断治疗、减少剂量和/或永久停药。

如果需要减少剂量，则根据BSA减少司美替尼剂量：

BSA0.55–0.69m²：首次减量至10mg每日两次；第二次减量至10mg每日一次。

BSA0.70–0.89m²：首次减量至早晨20mg和晚上10mg；第二次减量至10mg每日两次。

BSA0.90–1.09m²：首次减量至早晨25mg和晚上10mg；第二次减量至10mg每日两次。

BSA1.10–1.29m²：首次减量至早晨25mg和晚上20mg；第二次减量至早晨20mg和晚上10mg。

BSA1.30–1.49m²：首次减量至25mg每日两次；第二次减量至早晨25mg和晚上10mg。

BSA1.50–1.69m²：首次减量至30mg每日两次；第二次减量至早晨25mg和晚上20mg。

BSA1.70–1.89m²：首次减量至早晨35mg和晚上30mg；第二次减量至早晨25mg和晚上20mg。

BSA≥1.90m²：首次减量至35mg每日两次；第二次减量至25mg每日两次。

如果超过两次剂量减少仍无法耐受，则永久停用司美替尼。

司美替尼(Selumetinib)不良反应剂量调整

1、心肌病

无症状性LVEF较基线下降≥10%且低于正常值下限(LLN)：暂停治疗直至心肌病消退，然后以减量剂量恢复给药。

有症状性LVEF下降：永久停药。

3级或4级LVEF下降：永久停药。

2、眼部毒性

视网膜色素上皮脱离(RPED)：暂停治疗直至RPED消退，然后以减量剂量恢复给药。

视网膜静脉阻塞：永久停药。

3、胃肠道毒性

3级腹泻：暂停治疗直至腹泻改善至0或1级，然后以相同剂量恢复给药。如果3级腹泻在3天内未改善，则永久停药。

4级腹泻：永久停药。

3级或4级结肠炎：永久停药。

4、皮肤毒性

3级或4级：暂停治疗直至毒性改善，然后以减量剂量恢复给药。

5、肌肉骨骼效应

4级CK升高：暂停治疗直至CK升高改善至0或1级，然后以减量剂量恢复给药。如果4级CK升高在3周内未改善，则永久停药。

任何级别的CK升高伴肌痛：暂停治疗直至CK升高和肌痛改善至0或1级，然后以减量剂量恢复给药。如果CK升高和肌痛在3周内未改善，则永久停药。

横纹肌溶解：永久停药。

6、其他毒性

2级（不可耐受）：暂停治疗直至毒性改善至0或1级，然后以减量剂量恢复给药。

3级：暂停治疗直至毒性改善至0或1级，然后以减量剂量恢复给药。

4级：暂停治疗直至毒性改善至0或1级，然后以减量剂量恢复给药或考虑停止治疗。

司美替尼(Selumetinib)合并使用影响肝微粒体酶药物的剂量调整

避免司美替尼与CYP3A4的中效或强效抑制剂或氟康唑合并使用。

如果无法避免合并使用

1、将司美替尼剂量从25mg/m²每日两次减至20mg/m²每日两次。

2、对于目前正接受司美替尼20mg/m²每日两次的患者，将剂量减至15mg/m²每日两次。

基于BSA的具体减量剂量

1、当目标剂量为20mg/m²每日两次时：

BSA0.55–0.69m²：减至10mg每日两次。

BSA0.70–0.89m²：减至早晨20mg和晚上10mg。

BSA0.90–1.09m²：减至20mg每日两次。

BSA1.10–1.29m²：减至25mg每日两次。

BSA1.30–1.49m²：减至早晨30mg和晚上25mg。

BSA1.50–1.69m²：减至早晨35mg和晚上30mg。

BSA1.70–1.89m²：减至35mg每日两次。

BSA≥1.90m²：减至40mg每日两次。

2、当目标剂量为15mg/m²每日两次时：

BSA0.55–0.69m²：减至10mg每日一次。

BSA0.70–0.89m²：减至10mg每日两次。

BSA0.90–1.09m²：减至早晨20mg和晚上10mg。

BSA1.10–1.29m²：减至早晨25mg和晚上10mg。

BSA1.30–1.49m²：减至早晨25mg和晚上20mg。

BSA1.50–1.69m²：减至25mg每日两次。

BSA1.70–1.89m²：减至早晨30mg和晚上25mg。

BSA≥1.90m²：减至30mg每日两次。

如果停用CYP3A4中效或强效抑制剂或氟康唑，应在该抑制剂或氟康唑停用3个终末半衰期后，将司美替尼剂量恢复至使用该抑制剂或氟康唑之前的剂量。

司美替尼(Selumetinib)特殊人群用法用量

1、肝功能不全

重度肝功能不全（Child-PughC级）：尚未确定合适剂量。

中度肝功能不全（Child-PughB级）：将司美替尼剂量减至20mg/m²每日两次。

具体剂量如下：

BSA0.55–0.69m²：10mg每日两次。

BSA0.70–0.89m²：早晨20mg和晚上10mg。

BSA0.90–1.09m²：20mg每日两次。

BSA1.10–1.29m²：25mg每日两次。

BSA1.30–1.49m²：早晨30mg和晚上25mg。

BSA1.50–1.69m²：早晨35mg和晚上30mg。

BSA1.70–1.89m²：35mg每日两次。

BSA≥1.90m²：40mg每日两次。

2、肾功能不全

肾功能不全患者或终末期肾病患者无需调整剂量。

3、老年患者

尚无针对老年患者的具体剂量建议。